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COURSES CYCLISTES SUR LA VOIE PUBLIQUE
ORGANISEES SOUS LES REGLEMENTS DE LA FEDERATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL COMITE DE SAONE ET LOIRE

club :

Le :

Monsieur le (Sous) Préfet,

J’ai l’honneur de solliciter de votre bienveillance, l’autorisation de faire disputer

Le :

Une épreuve cycliste routière, sous les règlements de la FEDERATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL, 14 rue Scandicci 93508 PANTIN, intitulée

PRIX de :

Sur le parcours suivant : voir annexe jointe

• Le nombre de coureurs qu’elle pourra réunir sera d’environ :



• Je m’engage à prévenir en temps utile les maires des communes traversées.



• Je m’engage également à payer éventuellement tous les frais de surveillance et autres, occasionnés par l’épreuve et à imposer aux concurrents l’obligation d’observer rigoureusement les arrêtés locaux relatifs à la circulation.

D’autre part je décharge entièrement l’Etat, les Départements, les Communes et leurs Représentants de toutes responsabilité civiles en ce qui concerne tous les risques éventuels et notamment les conséquences des dommages qui pourraient être causés aux personnes et aux biens, y compris les fonctionnaires, agents et militaires de tous grades participant au service d’ordre et leurs véhicules par le fait soit de l’épreuve ou des essais, soit d’un accident survenu au cours ou à l’occasion de l’épreuve.

Je m’engage à supporter ces mêmes risques et déclare, à cet effet, m’être assuré :

• à la Compagnie :



• N° de contrat :

Conforme aux décrets et aux arrêtés en vigueur et dont vous trouverez joint le volet attestant que notre épreuve est couverte par cette Compagnie.

Dans l’espoir que vous voudrez bien accueillir favorablement ma demande et vous en remerciant, je vous prie d’agréer Monsieur le (Sous)-préfet, l’assurance de ma haute considération.