Fédération Sportive et Gymnique du Travail
Cyclisme sur route - VTT - Ecoles de Vélo
Cyclotourisme
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SIGNALEURS
Nombre de signaleurs :
dont mobiles:
| NOM-PRENOM | AGE | ADRESSE | N° DU PERMIS DE CONDUIRE et DATE DE DELIVRANCE |
Je soussigné(e) NOM, prénom, qualité,
Organisateur de la manifestation mentionnée ci-dessus CERTIFIE que tous les signaleurs retenus pour la protection de l'épreuve sont titulaires du permis de conduire en cours de validité.
Je m'engage à procéder à une vérification avant le départ de l'épreuve.
A , le
(signature et cachet de l’organisateur)